3. punkts

1Pacienta dati

23.1. pacienta vārds, uzvārds;

33.2. pacienta personas kods;

43.3. pacienta dzimums (vīrietis, sieviete, nav datu);

53.4. pacienta vecums - gados (bērniem līdz 2 gadu vecumam -

6mēnešos), atzīmēt "gadi" vai "mēneši";

73.5. pacienta valstspiederība (Latvijas iedzīvotājs,

8ārvalstnieks (norādīt valsts piederību), nav datu);

93.6. pacienta faktiskās dzīvesvietas vai uzturēšanās vietas

10adrese;

113.7. administratīvās teritorijas kods;

123.8. tālruņa numurs;

133.9. pacienta dzīvesvietas raksturojums (atsevišķs

14dzīvoklis, māja, dienesta viesnīca, viesnīca, pansionāts, bērnu

15aprūpes iestāde, ieslodzījuma vieta, kazarma, patversme,

16bezpajumtnieks, cits (norādīt), nav datu);

173.10. nodarbošanās iespējamās inficēšanās laikā:

183.10.1. pieaugušajiem - strādā, nestrādā, persona ar

19invaliditāti, pensionārs, students, cits (norādīt), nav

20zināms;

213.10.2. bērniem - apmeklē izglītības iestādi, neapmeklē

22izglītības iestādi, cits (norādīt);

233.10.3. inficēšanās riska faktori, kas saistīti ar

24dzīvesvietu vai nodarbošanos (norādīt);

253.11. darbavieta, izglītības iestāde2:

263.11.1. nosaukums, adrese;

273.11.2. datums, kad pēdējo reizi apmeklēta darbavieta vai

28izglītības iestāde (dd.mm.gggg.);

293.12. saslimšanas datums (dd.mm.gggg.);

303.13. datums, kad pacients vērsies pie ārsta saistībā ar

31saslimšanu (dd.mm.gggg.);

323.14. hospitalizācijas datums (dd.mm.gggg.);

333.15. hospitalizācijas vieta (ārstniecības iestādes

34nosaukums, kods);

353.16. grūtniecība (ir, nav); ja "ir", norādīt

36nedēļas.